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「C⁺walk T」デモ申し込みフォーム

業務効率アップやシニアの活躍などを目指した、
施設内での歩行業務を支援する
「C⁺walk T」をぜひご体験ください。

入力に関してのご注意

(1)※必須は必ず入力してください。
(2)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
(3)デモ希望日 は、平日10時~16時でお願いします。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「確認画面へ」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
会社名 ※必須
担当者名 ※必須
担当者名(ふりがな) ※必須
(ひらがな)
住所 ※必須
 
※福井県内に限ります
電話番号 ※必須
メールアドレス


確認の為、再度ご記入ください
第1希望日 ※必須
                  ※平日10時~16時に限ります
第2希望日
                  ※平日10時~16時に限ります
ご要望事項
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